背景和目的:幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)与多种胃肠道和胃肠外疾病相关,根除Hp可以有效防治Hp相关性疾病。近年来,Hp根除率有逐年下降趋势,抗生素耐药和宿主因素被认为是根除失败的主要原因,而人们往往忽略了医源性因素在其中起到的重要作用,即医师用药的不合理、不规范导致了根除失败,本可避免却客观真实存在,因此分析总结各种医源性因素的作用显得十分必要。Hp根除失败不仅会影响疗效,增加患者负担,还将诱导继发耐药,使得耐药性进一步上升,耐药率增加,加剧补救治疗的困难。因此,本文主要探索分析医源性因素在Hp根除失败中的作用以期减少不必要的治疗失败,评估根除失败对Hp耐药性的影响,包括耐药率、耐药模式、MIC(minimum inhibitory concentration)分布等的变化,并探究抗生素耐药的危险因素,为临床医师决策用药提供理论支撑。研究方法:1、Hp根除失败的医源性因素研究纳入2019年12月-2022年12月于南昌大学第一附属医院院消化内科Hp专病门诊就诊,既往Hp感染根除失败,且明确根除方案的患者。通过问卷调查获取患者的临床资料,主要内容主要包括性别、年龄、联系方式、青霉素过敏史、胃癌或消化性溃疡家族史、既往Hp根除史(根除次数、详细用药方案、治疗间隔时间等)、半年内胃镜诊断、Hp根除失败确诊方法、胃镜组织病理学诊断等基线资料。医源性不合理因素定义:根据MaastrichtⅤ/Ⅵ共识和我国第五、六次幽门螺杆菌感染处理共识,违背共识的定为医源性不合理因素。2、Hp根除失败对耐药性影响的研究纳入2018年11月-2022年12月因Hp根除失败于我院消化研究所行Hp药敏试验,同时有既往根除治疗方案的患者,以及2018-2022年初次根除Hp治疗前行药敏试验的患者。从患者胃黏膜分离并培养得到Hp菌株,采用E-test法检测Hp对阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素和利福平的敏感性。采用Kirby-Bauer检测Hp对呋喃唑酮耐的敏感性,统计分析计算原发耐药率、继发耐药率以及根除失败对耐药性的影响,包括耐药率、耐药模式、MIC分布等的变化。采用二元Logistic回归进行多因素分析Hp耐药的危险因素,P﹤0.05认为差异具有统计学意义。结果:1、Hp根除失败的医源性因素研究:(1)入组患者及方案:纳入符合标准患者6SAG28例,青霉素过敏28例,共有300例患者经历补救治疗失败。一共1039次方案纳入分析,其中一线方案有573次,补救方案共计466次。(2)一线治疗失败中不合理的更多医源性因素:共有573次方案明确,其中:(1)94/573次(16.4%)为非青霉素过敏者和7/573次(1.2%)为过敏者使用三联含至少1种高耐药率抗生素方案;(2)68/573次(11.9%)为非青霉素过敏患者使用四联含2种高耐药率抗生素方案;(3)37/573次(6.5%)方案使用非高剂量二联疗法;(4)111/573次(19.4%)方案治疗疗程不足;(5)55/573次(9.6%)方案在一线治疗中使用喹诺酮类药物;(6)46/573次(8.0%)方案抗生素使用剂量不足;(7)20/573次(3.5%)方案抑酸剂剂量不足;(8)3/573次(0.5%)方案使用的铋剂剂量不足。(3)补救治疗失败中不合理的医源性因素:共有466次方案,其中:(1)75/466次(16.1%)三联方案以及15/466次(3.2%)非高剂量二联方案作为补救治疗;(2)101/466次(21.7%)的方案重复原治疗方案;(3)198/466次(42.5%)方案重复使用高耐药抗生素;(4)111/466次(23.8%)的方案补救疗程小于14天;(5)205/333次(61.6%)的补救方案间隔时间小于6月。2、Hp根除失败对耐药性影响的研究:(1)入组患者:Hp原发耐药与继发耐药患者分别纳入860例和247例患者。(2)Hp原发与继发耐药率:Hp对阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、利福平的原发耐药率分别为5.93%、83.84%、28.84%、26.28%、0%、0.35%、1.16%,继发耐药率分别为25.10%、92.31%、79.76%、63.16%、0%、1.06%、3.19%。(3)根除次数/用药次数对Hp耐药率影响:(1)Hp对阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的耐药率随着根除次数增加明显升高(P﹤0.05~0.001),且呈现出线性趋势;(2)Hp对阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星耐药率随着用药次数增加显著升高(P﹤0.001),且MIC值随用药次数增加显著增大(P﹤0.001)。(4)Hp耐药模式:(1)Hp原发耐药的耐药模式最主要为甲硝唑单耐药(41.16%),继发耐药最主要为甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星均耐药的多药耐药(36.44%)。(2)初次治疗前患者和根除治疗失败患者胃内分离的Hp全敏感菌株分别为10.81%和4.85%,多重耐药菌株分别为43.95%和84.62%。(5)Hp耐药的危险因素:(1)根除次数是Hp对阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐药的危险因素;(2)年龄是Hp对左氧氟沙星耐药的危险因素;(3)消化性溃疡与Hp对克拉霉素、左氧氟沙星耐药呈负相关。结论:1、临床实践中存在诸多导致Hp根除失败的医源性因素,高耐药insects infection model抗生素联用和重复使用、相同方案的重复使用、药物剂量不足、疗程不足等等,均是医源性导致Hp根除失败的原因。2、Hp高耐药率抗生素如甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星在一线治疗时应谨慎选择,甲硝唑、克拉霉素在补救治疗时应避免选择,除非有药敏试验结果支持。3、Hp对甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星原发耐药率和继发耐药率均非常高,远超警戒线15%;Hp对呋喃唑酮、四环素、利福平耐药率低且稳定,Hp对阿莫西林继发耐药率高,值得警惕。4、Hp根除次数是Hp对抗生素耐药的最主要的危险因素。综上所述,首次Hp的根除成功至关重要