弥漫大B细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤最常见的类型,在临床表现和预后等多个方面表现出很大的异质性。我国的一项多中心研究显示,中国DLBCL人数占所有淋巴瘤人群的40.1%,占非霍奇金淋巴瘤总人群的45.8%。更重要的是,病毒感染、环境污染、人口老龄化等均是其高发的可能因素。糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一种代谢性疾病,主要是由遗传和环境等多种原因共同作用而引起的以慢性血糖升高为主要临床特征。全球范围内糖尿病患者人群大约为3.66亿,据统计,到2030年全球范围内糖尿病患病人数可达到5.52亿。研究数据表明我国成年糖尿病前期患病率为15.5%,女性糖尿病患病率为8.8%,男性患病率为10.6%。随着当今社会经济的飞速发展,居民的物质生活水平也在逐步提高,我国人口开始逐渐迈入老龄化时代,糖尿病和淋巴瘤发病率也在逐年提高。淋巴瘤在过去的二十年内,全世界范围内发病率近乎增长了一倍。众多研究表明,糖尿病患者容易合并多种不同类型恶性肿瘤,并影响患病人群的预后,增加患者的死亡风险。二甲双胍是2型糖尿病患者的一线用药,其降糖作用是通过减少糖异生、肝葡萄糖产生和葡萄糖吸收来介导。同时,二甲双胍还可通过增加外周葡萄糖摄取来降低胰岛素抵抗。随着我国老龄化社会的逐步到来,DLBCL和糖尿病患病率日趋增高,在临床工作中可见较多的DLBCL合并糖尿病患者。许多研究表明,糖尿病患者口服二甲双胍可以减少恶性肿瘤的发病率和降低癌症的相关死亡风险。然而,二甲双胍对提高DLBCL人群的预后影响研究较少。胰岛素样生长因子2m RNA结合蛋白2(insulin-like growth factor 2m RNA-binding protein 2,IGF2BP2)基因位于3号染色体,可以与胰岛素样生长因子2 m RNA结合,同时促进其翻译,从而影响IGF家族成员的功能,此外IGF2BP2还可以通过多种不同的途径影响细胞增殖和分化,与癌症的发生和发展有关。多项研究显示,IGF2BP2基因SNPs rsl470579、rs4402960、rs11705701和rs9826022是2型糖尿病的易感基因。同时,IGF2BP2与胰岛素抵抗、脂质代谢和恶性肿瘤发生发展有关。目前研究已表明,糖尿病是影响DLBCL生存的重要危险因素,2型糖尿病显著缩短了DLBCL患者总生存期和无进展生存期,患者有较高的死亡风险。本研究以DLBCL人群为研究对象,研究血糖升高是否影响DLBCL人群预后,同时研究降糖药物二甲双胍对于DLBCL人群而言是否具有保护作用,并进一步探究糖尿病易感基因IGF2BP2 rs4402960、rs1470579、rs9826022和rs11705701的多态性与DLBCL发生风险的相关性研究。第一部分弥漫大B细胞淋巴瘤和血糖升高患者的临床特征及预后分析目的:探讨DLBCL和血糖升高人群临床病理特征及预后的关系。方法:收集2010年01月01日至2020年06月01日于河北医科大学第四医院血液科病理明确诊断为DLBCL的患者1767例。收集资料包括:性别、年龄、身高、体重、家族史、病理诊断、分期、B症状、乳酸脱氢酶(lactate Dehydrogenase,LDH)、国际预后指数(international prognostic index,IPI)评分、β2微球蛋白、免疫组化和合并症。采用我院随访中心电话、住院诊疗和门诊复查等方式进行随访,截止日期为2021年8月15日。主要观察终点是无进展生存期(progression-free survival,PFS)和总生存期(overall survival,OS)。所有数据均应用SPSS 26.0软件进行统计分析。Cox回归风险模型用于变量分析以评估DLBCL的独立风险预测因素。采用Kaplan-Meier方法绘制生存曲线,P<0.05认为有统计学差异。结果:1.研究对象的一般临床资料:本研E7080究共纳入1767例DLBCL患者,根据研究对象是否合并血糖升高分为DLBCL高血糖组及DLBCL血糖正常组,DLBCL高血糖组共732人。研究发现在DLBCL人群中,年龄大于60岁较年龄小于等于60岁者更容易出现血糖升高(P<0.001)。高血糖人群更倾向于具有较高的体重指数、临床分期、IPI评分、LDH水平和合并症(高血压、脑血管病、肝炎、结核病)(P值均<0.05)。2.原发高血糖组、继发高血糖组和血糖正常组DLBCL患者的基线临床特征:DLBCL高血糖组共732人(其中DLBCL原发高血糖466例,DLBCL继发高血糖266例),DLBCL血糖正常组共1035人。与继发高血糖组相比,原发高血糖组有较高的年龄、β2微球蛋白和C-MYC的高表达率(P值均<0.05)。与血糖正常组相比,继发血糖升高组人群更倾向于具有较高的年龄、体重指数、分期、IPI评分、LDH水平及合并症(P值均<0.05)。3.Cox单因素及多因素分析评估DLBCL人群无进展生存期的影响因子:Cox单因素分析结果发现,高血糖、性别、年龄、BMI、分期、IPI评分、有B症状、病理诊断、LDH水平、β2微球蛋白、BCL-2和C-MYC高表达均与DLBCL人群PFS相关(P值均<0.05)。Cox多因素分析发现,高血糖、年龄大于60岁、BMI大于等于24kg/m~2、临床分期III-IV期、IPI评分3-5分、有B症状、高LDH水平、高β2微球蛋白水平、结外受累、BCL-2阳性均与DLBCL人群PFS相关(P值均<0.05)。4.Cox单因素及多因素分析评估DLBCL人群总生存期的影响因子:Cox单因素分析结果发现,高血糖、年龄、体重指数、分期、IPI评分、有B症状、病理诊断、LDH水平、β2微球蛋白、BCL-2和C-MYC高表达均与DLBCL人群OS相关(P值均<0.05)。Cox多因素分析结果发现,高血糖、年龄大于60岁、BMI大于等于24kg/m~2、分期III-IV期、IPI评分3-5分、有B症状、高LDH水平、高β2微球蛋白水平、结外受累、BCL-2阳性均与DLBCL人群OS预后较差相关(P值均<0.05)。5.生存情况分析:随访日期截止至2021年8月5日,所有人群中随访时间最短为1个月,最长时间为281个月,随访时间为35.8±33.4月。与血糖正常组相比,高血糖组人群预后差,PFS和OS差异均具有统计学意义(P值均<0.001)。与DLBCL人群合并继发性高血糖组相比,DLBCL合并原发性高血糖组的预后较差(P值均<0.001),与血糖正常组相比,继发性高血糖同样也影响患者的PFS和OS(均P<0.001)。小结:1.DLBCL高血糖组人群更倾向于具有较高的年龄、较高的体重指数、IPI评分3-5分、临床分期III-IV期、较高的LDH水平和合并症。2.高血糖、年龄大于60岁、BMI大于等于24kg/m~2、分期III-IV期、IPI评分3-5分、有B症状、LDH水平升高、β2微球蛋白水平升高、结外受累、BCL-2阳性均与DLBCL人群的PFS、OS相关。3.高血糖影响DLBCL人群的生存时间(PFS:HR=1.41,95%可信区间为1.16-1.70,P<0.001,OS:HR=1.33,95%可信区间:1.09-1.61,P=0.004)。4.本研究还发现继发性高血糖同样影响DLBCL人群预后,与DLBCL合并继发性高血糖组相比,DLBCL合并原发性高血糖组人群预后更差。第二部分二甲双胍可以改善弥漫大B细胞淋巴瘤合并高血糖人群的预后目的:探讨二甲双胍能否提高DLBCL合并高血糖人群的预后。方法:回顾性收集2010年1月1日至2020年6月1日在河北医科大学第四医院血液内科诊断为DLBCL高血糖732例患者,所有患者经病理MRTX849说明书证实均明确诊断为DLBCL。收集资料包括性别、年龄、身高、体重、病理诊断、分期、B症状、IPI评分、LDH、β2微球蛋白、血糖水平和降糖药物。二甲双胍组是指应用降糖药物二甲双胍大于等于6个月,未应用二甲双胍组指的是从未应用二甲双胍或者应用二甲双胍时间小于6个月。通过我院随访中心电话、住院诊疗过程和门诊复查等方式进行随访。随访的最后期限是2021年8月15日。主要研究终点是总生存期和无进展生存期。所有数据均应用SPSS 26.0软件进行统计分析,应用卡方检验评估患者临床特征,Cox回归风险模型用于变量分析以评估影响DLBCL预后的独立风险因素。用Kaplan-Meier法绘制生存曲线,P<0.05表明差异具有统计学差异。结果:1.732例DLBCL临床病例资料比较:本研究共纳入732例研究人群,均符合DLBCL和高血糖诊断标准,研究分为应用二甲双胍组146例(19.9%),未应用二甲双胍组586例(80.1%)。与未应用二甲双胍组相比,应用二甲双胍组IPI评分较低、LDH数值多为正常(P<0.05)。2.732例DLBCL高血糖人群生存状态比较:年龄大于60岁、体重指数大于等于24kg/m~2、临床分期III-IV期、IPI评分3-5分、乳酸脱氢酶数值高于正常范围上限、β2微球蛋白数值高于正常范围上限、有B症状、原发性血糖升高患者预后更差(P<0.05)。3.Cox单因素及多因素分析评估DLBCL合并高血糖人群无进展生存期的影响因子:Cox单因素分析结果显示未应用二甲双胍、继发性高血糖、年龄、体重指数、分期、IPI评分、B症状、LDH、β2微球蛋白均与DLBCL人群无进展生存期较差有关(P值均<0.05)。Cox多因素分析结果显示,未应用二甲双胍、继发性血糖升高、IPI评分3-5分与DLBCL人群无进展生存期预后较差有关(P值均<0.05)。4.Cox单因素及多因素分析评估DLBCL合并高血糖人群总生存期的影响因子:Cox单因素分析结果发现未应用二甲双胍、继发性高血糖、年龄、体重指数、分期、IPI评分、B症状、LDH、β2微球蛋白与DLBCL人群总生存期较差有关(P值均<0.05)。Cox多因素分析结果发现,未应用二甲双胍、继发性血糖升高、体重指数大于等于24kg/m~2、IPI评分3-5分与DLBCL人群总生存期较差有关(P值均<0.05)。5.DLBCL合并高血糖人群的Kaplan-Meier曲线:未应用二甲双胍组5年OS率为55%,应用二甲双胍组5年OS率为66%,未应用二甲双胍组5年PFS率为53%,应用二甲双胍组5年PFS为65%,未应用二甲双胍组中位生存时间为77.83个月,应用二甲双胍组中位生存时间为118.13个月。由Kaplan-Meier曲线可知未应用二甲双胍可降低DLBCL合并高血糖人群的无进展生存期及总生存期(均P<0.05)。小结:对于DLBCL合并高血糖人群而言,应用二甲双胍人群的预后明显优于未应用二甲双胍组(PFS:HR=0.69,95%可信区为0.49-0.96,P=0.028,OS:HR=0.68,95%可信区=0.49-0.95,P=0.024)。因此在临床工作中,对于DLBCL合并高血糖的患者只要无明显禁忌,优先选用二甲双胍降糖治疗,至于二甲双胍能否改善单纯DLBCL的预后还需要进一步研究以证实。第三部分糖尿病易感基因IGF2BP2的多态性与弥漫大B细胞淋巴瘤发病风险的相关性研究目的:探讨糖尿病易感基因IGF2BP2rs1470579、rs4402960、rs9826022和rs11705701的多态性与DLBCL发生风险的相关性。方法:本研究收集2018年1月至2021年12月在河北医科大学第四医院血液内科诊治并明确诊断为DLBCL的295例患者作为研究对象,选取体检中心的331例健康人群作为对照组。所有受试人群均过夜空腹,于次日抽取外周静脉血约5m L左右置于含有EDTA抗凝剂的试管中,严格按照操作说明裂解红细胞后,-80℃冰箱保存备用。严格按照说明书提取外周血基因组DNA并保存于-20℃冰箱中。应用PCR-LDR方法检测IGF2BP2基因的多态性。研究数据采用SPSS 26.0软件包进行统计分析。采用x~2检验对人群的基因型分布频率进行Hardy-Weinberg平衡检验。采用x~2检验或者t检验比较人群特征以及各基因型在组间分布差异。采用Logistic回归分析基因多态性与疾病患病风险及临床参数之间的关系,并以性别、年龄和BMI进行校正。P<0.05认为存在统计学差异。结果:1.弥漫大B细胞淋巴瘤组与健康人群对照组一般情况的比较:DLBCL组患者的平均年龄为61.58±13.25岁,正常对照组的人群年龄为54.98±12.53岁,有明显统计学差异(P<0.001)。DLBCL组患者的平均BMI为24.32±4.30kg/m~2,正常对照组人群的平均BMI为25.18±3.78kg/m~2,两组相比有统计学差异(P=0.008)。2.DLBCL组和正常对照组中IGF2BP2 rs4402960(G/T)、rs1470579(A/C)、rs9826022(A/G)和rs11705701(G/A)等位基因和基因型频率的分布:矫正年龄、性别、BMI后,IGF2BP2 rs4402960(G/T)GT(OR=1.54;95%CI,1.08-2.19,P=0.016)、TT(OR=2.0;95%CI,1.09-3.68,P=0.026)基因型和T基因型携带者(GT+TT)(OR=1.62;95%CI,1.17-2.25,P=0.004)均明显增加DLBCL的发病风险。IGF2BP2 rs1470579(A/C)AC(OR=1.55;95%CI,1.11-2.17,P=0.010)、CC(OR=2.18;95%CI,1.17-4.06,P=0.014)基因型和C基因型携带者(AC+CC)(OR=1.64;95%CI,1.19-2.26,P=0.002)均明显增加DLBCL的发病风险。IGF2BP2rs9826022(A/G)和IGF2BP2 rs11705701(G/A)均未明显增加DLBCL的发病风险。3.IGF2BP2基因多态位点rs4402960(G/T)在弥漫大B细胞淋巴瘤组临床资料的分层分析:具有IGF2BP2基因多态位点rs4402960(G/T)GT+TT基因型的患者表现出更高年龄(年龄>60岁)、较小的体重指数(BMI<24kg/m~2)、较高的IPI评分(3-5分)和较晚的临床分期(III-IV期)、(P值均<0.05)。4.IGF2BP2基因多态位点rs1470579(A/C)在弥漫大B细胞淋巴瘤组临床资料的分层分析:具有IGF2BP2基因多态位点rs1470579(A/C)AC+CC基因型的患者表现出更高年龄(年龄>60岁)、较小的体重指数(BMI<24kg/m~2)、较晚的临床分期(III-IV期)、非生发中心来源和BCL-6阳性(P值均<0.05)。5.IGF2BP2基因多态位点rs9826022(A/G)在弥漫大B细胞淋巴瘤组临床资料的分层分析:具有IGF2BP2基因多态位点rs9826022(A/G)AG+GG基因型的患者表现出更高年龄(年龄>60岁)、较晚的临床分期(III-IV期)、较高IPI评分(3-5分)、B症状和BCL-6阳性(P值均<0.05)。6.IGF2BP2基因多态位点rs11705701(G/A)在弥漫大B细胞淋巴瘤组临床资料的分层分析:具有IGF2BP2基因多态位点rs11705701(G/A)AG+AA基因型的患者通常表现出有B症状(P<0.05)。小结:1.DLBCL组患者的年龄明显高于正常对照组,提示高龄是DLBCL患病的危险因素,DLBCL组BMI明显低于正常对照组,考虑可能与人群患有恶性肿瘤后体重下降有关。2.本研究发现IGF2BP2 rs4402960基因多态性与DLBCL的发生发展有关,矫正年龄、性别及BMI后,GT(OR=1.54;95%CI,1.08-2.19,P=0.016)、TT(OR=2.00;95%CI,1.09-3.68,P=0.026)和T基因型携带(GT+TT)(OR=1.62;95%CI,1.17-2.25,P=0.004)均明显增加DLBCL的发病风险。Chemically defined mediumIGF2BP2 rs4402960 GT+TT基因型与患者年龄大于60岁、BMI小于24kg/m~2、临床分期III-IV期、IPI评分3-5分有关。3.本研究还发现IGF2BP2 rs1470579基因多态性与DLBCL的发生发展有关,矫正年龄、性别及BMI后,AC(OR=1.55;95%CI,1.11-2.17,P=0.010)、CC(OR=2.18;95%CI,1.17-4.06,P=0.014)和C基因型携带(AC+CC)(OR=1.64;95%CI,1.19-2.26,P=0.002)均明显增加DLBCL的发病风险。IGF2BP2 rs1470579 AC+CC基因型与患者年龄大于60岁、BMI小于24kg/m~2、临床分期III-IV期、非生发中心来源、BCL-6阳性有关。结论:1.高血糖影响DLBCL人群的生存时间(PFS:HR=1.41,95%可信区间为1.16–1.70,P<0.001,OS:HR=1.33,95%可信区间:1.09-1.61,P=0.004)。2.继发性高血糖同样影响DLBCL人群预后,与DLBCL合并继发性高血糖组相比,DLBCL合并原发性高血糖组人群预后更差。3.对于DLBCL合并高血糖人群而言,应用二甲双胍人群的预后明显优于未应用二甲双胍组(PFS:HR=0.69,95%可信区为0.49-0.96,P=0.028,OS:HR=0.68,95%可信区=0.49-0.95,P=0.024)。4.本研究还发现糖尿病易感基因IGF2BP2 rs4402960和rs1470579多态性与DLBCL的发生风险增加有关。