类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)是一种与滑膜炎相关的关节致残性炎症性疾病。滑膜炎导致关节肿胀、疼痛,活动受限,骨骼和软骨被破坏,最终出现关节畸形,严重影响患者的生活质量,并带来沉重的经济负担。RA的治疗是一个漫长的过程,虽然无法根治,但随着生物和靶向合成改变病情抗风湿药(disease-modifying antirheumatic drugs,DMARDs)等新型药物应用于临床,RA患者的预后有了显著改善。然而,仍然有一部分患者不能达到临床缓解或低疾病活动度,甚至出现进展,最终可能被归类为难治性类风湿关节炎。RA疾病进展取决于多种因素,存在预后不良因素的患者预示着疾病进展更快,因此早期诊断、正确评估疾病活动度、识别预后不良因素是RA诊疗过程中最重要的内容,也是治疗决策的关键依据。肌肉骨骼超声(musculoskeletal ultrasound,MSUS)作为一种便捷、无创伤、无辐射、高效的影像学检查技术,是体格检查的延伸。MSUS在检测软组织病变方面比其他检查更为敏感和特异,它可以观察皮肤、指甲、脂肪、筋膜、肌腱、韧带、附着点、滑囊、软骨和骨表面形态,并准确判断病变所在解剖部位、病变严重程度。迄今,MSUS已经广泛应用于风湿病领域,在RA中应用最早、研究最JQ1多。RA患者下肢大关节受累常常预后较差,但医生和患者往往更关注上肢关节,尤其是手。本研究通过收集详细而全面的患者资料,采用不同的研究方法,从下肢足、踝、膝关节超声影像入手,总结RA患者不同受累关节的超声特点,观察以足、踝病变为主要表现的RA患者的临床特征,分析足、踝病变超声评分与RA疾病活动程度的相关性,探讨超声检查对RA膝关节早期软骨病变的价值,分析软骨厚度与临床特征的相关性;然后以手、腕关节超声为切入点,探讨基线超声检查对RA治疗方案选择以及预后的影响;本研究旨在阐述MSUS技术在评估RA关节病变、治疗方案选择、预后评估中的多维度价值,提高临床医生对RA患者下肢关节病变的重视程度,为将来RA的个性化治疗提供参考。第一部分类风湿关节炎足、踝病变超声特征与疾病活动的相关性目的:总结RA患者足、踝病变超声特点,探讨足、踝病变超声与RA疾病活动的相关性。方法:1.纳入明确诊断的RA患者124例,全足至少有一处肿痛。2.记录患者性别、年龄、病程、足踝肿痛时间、28个关节肿胀数(28joint swollen joint count,SJC28)、28个关节压痛数(28 joint tender joint count,TJC28),填写疼痛视觉模拟标尺(visual analog scale,VAS)、健康评估问卷(health assessment questionnaire,HAQ),计算基于红细胞沉降率的28个关节疾病活动度评分(disease activity score 28 joint based on erythrocyte sedimentation rate,DAS28-ESR)和基于C反应蛋白的28个关节疾病活动度评分(disease activity score 28 joint based on C-reaction protein,DAS28-CRP),记录治疗方案。3.记录ESR、CRP、类风湿因子(rheumatoid factor,RF)、抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,抗CCP抗体)、抗角蛋白抗体(anti-keratin antibody,AKA)。4.超声检查全足关节,对滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀进行半定量分级;超声指标与临床特征的相关性分析采用Spearman相关系数检验。结果:1.RA患者全足均可发生病变,以前足为主,其次为后足和中足。2.前足病变中,发病率由高到低依次为滑膜炎、腱鞘炎、滑膜炎合并腱鞘炎、滑膜炎合并滑囊炎、滑囊炎。中足病变均为滑膜炎。后足病变中,发病率由高到低依次为腱鞘炎、滑膜炎合并腱鞘炎、滑膜炎、踝关节积液、腱鞘炎合并滑囊炎。3.前足滑膜炎和骨侵蚀E7080小鼠多见于第5跖趾关节,后足腱鞘炎多见于胫骨后肌腱。4.按照全足病变的受累部位,将RA患者分为单部位受累组和多部位受累组。多部位受累组患病时间更短,SJC28、TJC28、VAS、CRP、DAS28-CRP、DAS28-ESR以及足踝滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎评分及超声总分高于单部位受累组(P<0.05)。5.依据足踝发病特点,将RA患者分为首发足踝病变组、手足同步病变组、迟发足踝病变组。手足同步病变组SJC28、TJC28、VAS、HAQ、ESR、CRP、DAS28-CRP、DAS28-ESR、足踝滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎评分高于首发足踝病变组(P<0.05);手足同步病变组SJC28、TJC28、DAS28-CRP、DAS28-ESR、足踝滑膜增生、滑膜炎评分高于迟发足踝病变组(P<0.05)。6.RA患者足踝超声滑膜增生、滑膜炎评分与VAS呈正相关(P<0.05),腱鞘炎评分与SJC28、TJC28、DAS28-CRP、DAS28-ESR、CRP呈正相关(P<0.05);骨侵蚀评分与RA病程、足踝肿痛时间呈正相关(P<0.05)。小结:1.RA患者足踝病变形式多样,关节积液、滑膜炎、腱鞘炎、滑囊炎均可见,以一种或多种形式出现。后足病变多见胫骨后肌腱腱鞘炎,前足病变多见第5跖趾关节滑膜炎。2.足踝关节多部位受累和手足同步病变患者疾病活动程度更高、临床症状及超声下炎症更重;足踝关节受累时间越长,骨侵蚀风险越大。第二部分类风湿关节炎膝股骨髁软骨厚度与临床特征的相关性目的:总结RA患者膝关节病变超声特征,探讨膝股骨髁软骨(femoral condylar cartilage,FCC)厚度与RA临床特征的相关性。方法:1.纳入70例RA患者、50例膝骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)患者和30例健康对照者(healthy controls,HC)。2.记录入组者性别、年龄、身高、体质量、既往史。计算身体质量指数(body mass index,BMI)。RA组记录病程、SJC28、TJC28、VAS、DAS28-CRP。3.记录ESR、CRP、RF、抗CCP抗体。4.超声检查入组者双膝关节,观察膝关节病变和软骨形态,测量FCC外侧、中间、内侧厚度。FCC厚度与疾病特点的相关性分析采用Pearson相关系数检验。结果:1.RA组FCC外侧、中间、内侧厚度低于HC组(P<0.01),RA组和KOA组FCC厚度差异无统计学意义(P>0.05)。2.RA组患者中软骨未见明显异常者占53.6%,软骨边界模糊占25%,软骨厚薄不均占16.4%,软骨部分或完全缺失占5%。3.RA组膝关节超声病变形式较KOA组多样化,RA组软骨病变、关节积液、骨赘阳性率低于KOA组(P<0.05);两组滑膜增生、腘窝囊肿阳性率差异无统计学意义(P>0.05);RA组还表现为滑膜内血流、骨侵蚀、游离体、附着点炎、腱周炎。4.将RA患者分为膝关节肿痛组和膝关节无肿痛组。膝关节肿痛组患者年龄、BMI、ESR、CRP、抗CCP抗体、DAS28-CRP高于膝关节无肿痛组(P<0.05);两组患者FCC厚度差异无统计学意义(P>0.05)。5.以50岁为分界点,将RA患者分为≤50岁组和>50岁组,与≤50岁HC组比较,≤50岁RA组FCC外侧厚度低于≤50岁HC组(P<0.05)。6.依据RA病程,将患者分为≤2年组、2～5年组、≥5年组。病程≥5年的RA患者FCC外侧厚度低于病程≤2年组(P<0.01)。7.FCC外侧厚度与RA病程呈负相关(P<0.05),与DAS28-CRP无相关性(P>0.05)。小结:1.RA膝关节病变超声多样表现有助于RA和KOA的鉴别诊断。2.无论RA患者临床是否有膝关节症状,FCC可能已发生损伤;50岁以下RA患者早发FCC外侧厚度变薄;患病时间5年以上的RA患者FCC外侧厚度更薄。第三部分手、腕关节基线超声检查对类风湿关节炎预后评估价值目的:回顾性分析RA患者手、腕关节超声检查结果,总结超声缓解与超声进展患者疾病特点,探讨基线超声检查对RA治疗方案选择和预后的影响。方法:1.纳入138例RA患者,至少间隔3月有两次手、腕关节超声检查。2.记录患者性别、年龄、病程、SJC28、TJC28、VAS、DAS28-ESR、超声检查频次和治疗方案。3.记录ESR、CRP、RF、抗CCP抗体、AKA。4.超声检查手、腕关节,对滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀进行半定量分级。以初诊时手、腕关节超声表现为基线;以复诊时手、腕关节能量多普勒超声(power doppler ultrasound,PDUS)与基线比较第一次出现缓解或加重时作为节点,把节点处RA患者分为缓解组和进展组。Logistic回归模型评估RA进展的相关因素。结果:1.基线时,RA患者14.5%表现为手、腕关节无异常,29.6%为滑膜炎伴/不伴骨侵蚀,11.9%为腱鞘炎伴/不伴骨侵蚀,58.5%为滑膜炎合并腱鞘炎伴/不伴骨侵蚀。2.节点处,缓解组患者占55.1%,进展组患者占44.9%。在进展组中,滑膜炎加重伴/不伴骨侵蚀加重占22.5%,腱鞘炎加重伴/不伴骨侵蚀加重占7.9%,滑膜炎和腱cutaneous immunotherapy鞘炎均加重伴/不伴骨侵蚀加重占14.5%。3.基线时,缓解组患者滑膜炎、腱鞘炎发生率更高,缓解组CRP、滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎评分及超声总分高于进展组,两组治疗方案的差异存在统计学意义(P<0.05);节点处,缓解组ESR、CRP、滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎评分及超声总分低于进展组,两组超声检查频次的差异存在统计学意义(P<0.05)。4.依据RA患者基线手、腕受累关节数,将RA患者分为少关节组(1～4关节)和多关节组(≥5关节)。基线时,多关节组ESR、CRP、DAS28-ESR、滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蚀评分及超声总分均高于少关节组(P<0.05);两组治疗方案、超声结局间差异存在统计学意义(P<0.05)。5.对缓解组和进展组基线时存在足踝关节病变的患者资料进行比较。基线时,缓解组足踝滑膜炎、腱鞘炎及超声总分高于进展组(P<0.05);两组治疗方案间差异存在统计学意义(P<0.05);节点处,57.1%患者超声缓解,42.9%超声进展。6.相对于基线无滑膜炎或滑膜增生评分较低的RA患者,基线存在滑膜炎或较高的滑膜增生评分的RA患者进展的风险减低(P<0.01)。小结:1.RA患者手、腕关节超声首发表现可以是滑膜炎,也可以是腱鞘炎。2.基线超声下炎症表现较重或受累关节较多的RA患者经积极治疗达到缓解比例更高;基线超声下炎症表现较轻或受累关节较少的RA患者容易被忽视。3.基线超声检查(存在滑膜炎、较高的滑膜增生评分)可以影响RA治疗策略,积极的治疗有助于降低RA进展风险。结论:1.RA关节超声表现多样,首发表现可以是滑膜炎,也可以是腱鞘炎或滑囊炎,足踝关节超声可作为手腕关节的补充。2.RA关节多部位受累患者疾病活动程度更高、临床症状和超声下炎症更重;足踝关节受累时间越长,骨侵蚀风险越大。RA患者可以早发膝关节软骨病变,以外侧多见,病程越长病变可能越重。3.基线超声下炎症表现较轻或受累关节较少的RA患者容易被忽视;基线超声下炎症表现较重或受累关节较多的RA患者并不意味着预后较差,积极的治疗和定期的超声评估可以降低RA进展的风险。