背景:慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)感染仍然是一重大全球性公共卫生问题,据世界卫生组织统计,目前约有2.57亿人感染乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)。HBV可导致肝脏炎症、纤维化、肝硬化及肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC),据估计每年约有887,000人死于HBV所致肝硬化和HCC。核苷(酸)类似物(nucleos(t)ide analogs,NAs)是最常用的抗病毒治疗药物,可有效抑制HBV的复制,减轻肝细胞炎症坏死及肝脏纤维组织增生,延缓疾病进展,改善患者生活质量,延长生存时间。由于CHB疾病特征、HBV的病毒特点以及NAs抗病毒靶点的不足,NAs治疗需要长期乃至终生用药。但长期NAs治疗也会带来一系列问题,例如在长期服药患者依从性差、经济花费高、药物不良反应、耐药性及超过10年的NAs治疗的长期安全性等问题。不同于高血压和糖尿病的终身治疗,由于抗HBV治疗属病因治疗,确实又存在有限疗程的特征;如何有效且安全的停药是广大患者(尤其是年轻患者)的“梦想”,也是临床医生探索的热点和难点问题。为此国内外CHB防治指南中均制订了抗病毒药物相对疗程和停药标准。由于HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB代表慢性HBV感染自然病程中不同时期,两者在诸多方面存在差异,如HBeAg阴性CHB的HBVDNA水平较低,更容易出现波动,进展为晚期肝纤维化或肝硬化和HCC的风险更高。因此,两者停药标准和停药后评价指标均不同。欧洲肝脏疾病研究协会(European Association for the Study of Liver Diseases,EASL)、美国肝脏疾病研究协会(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)和亚太肝脏疾病研究协会(Asian Pacific Association for the Study of Liver Diseases,APASL)均建议对于无肝硬化HBeAg阳性患者,HBeAg血清学转换伴HBV DNA检测不到后,巩固治疗至少12个月是可以接受的治疗终点。而对HBeAg阴性患者治疗的建议则不同,APASL指南建议HBV DNA检测不到后巩固治疗≥2年可以停止NAs;EASL指南建议HBV DNA检测不到后巩固治疗至少3年可以尝试停药,而AASLD指南则认为HBsAg阴转是唯一可接受的终点。另外,不同时期发布的停药标准也有所差别,总的趋势是倾向延长疗程。没有达到以上的停药标准,停止NAs可导致绝大多数患者病毒学复发或伴有谷丙转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)升高的临床复发;即使达到以上的停药标准,也存在一定比例的复发。故为验证和探索HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者NAs停药后病毒学应答情况及预测指标,我们对达到一定的停药标准的患者采用连续入组建立了真实世界前瞻性研究队列,并进行了相关研究;其研究论文先后被AASLD、APASL和世界卫生组织(WHO)发布的CHB防治指南所引用。HBeAg阳性CHB多伴随高病毒负荷、HBsAg高水平以及机体对HBeAg、HBsAg的T细胞特异性免疫反应降低。对于HBeAg阳性患者,目前各诊疗指南均要求HBeAg血清学转换后巩固治疗一定时间方可停药。HBeAg血清学转换认为与炎症的缓解、肝纤维化减少和肝病的炎症和纤维化活动趋于稳定相关。在临床实践中HBeAg血清学转换率低,部分患者经NAs治疗后HBV DNA阴转、HBeAgLorlatinib消失,但乙型肝炎e抗体(hepatitis B e antibody,HBeAb)并不出现,甚至HBsAg消失即功能性治愈后HBeAb仍不阳转。以往的关于HBeAg阳性CHB患者达到HBeAg血清学转换并巩固治疗而停药的研究中涉及到该部分患者,但未进行系统探讨;且国内外CHB防治指南有关停药的部分也未涉及到该类人群。故持续HBeAg消失的CHB患者NAs可否停药目前尚无定论,停药后疗效和影响因素值得探讨,并可能为该类患者的停药提供依据和获得停药的机会。NAs主要通过抑制HBV DNA聚合酶来抑制病毒复制,对HBV复制的模板即肝细胞内的共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA,cccDNA)无直接作用,故停药后存在复发的可能。由于cccDNA及HBV整合基因的持续存在,以及宿主对HBV的先天性和适应性免疫应答受损,导致血清乙肝表面抗原(hepatitis B surface antigen,HBsAg)持续表达,作为CHB理想治疗终点的功能性治愈即HBsAg持续阴性伴或不伴乙肝表面抗体(hepatitis B surface antibody,HBsAb)出现难以实现。虽然血清乙型肝炎核心相关抗原(hepatitis B core-related antigen,HBcrAg)和血清HBV RNA水平等新型乙肝标志物被认为与cccDNA转录活性相关并备受关注,但在临床上仍缺乏统一的标准而难以推广。有研究表明,停药时血清HBsAg低水平是停药后持续病毒学应答(sustained virological response,SVR)及功能性治愈的预测因素。较低的HBsAg似乎是一种现实可行的NAs停药指标,是目前研究的热点。然而不同的临床研究临界值不同,对于合适的临界值目前仍有争议。研究目的:以我们课题组随访长达10余年的CHB停药队列为基础,1)验证和研究HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者NAs停药后病毒学应答情况及预测指标;2)系统探索HBeAg消失但未到达HBeAg血清学转换CHB患者NAs停药结局及相关因素;3)研究停药时HBsAg在HBeAg不同状态CHB患者NAs停药后疗效持久性和功能性治愈中的作用。对象和方法:自2001年以来,我们课题组建立了一个前瞻性观察性研究队列,并进行相关研究。患者初始单药治疗的抗病毒药物分别为拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦酯。停药标准参考患者入组时国内外CHB诊疗指南,具体为:(1)HBeAg阳性CHB患者:达到HBeAg血清学转换、HBV-DNA低于检测下限及ALT复常后巩固治疗时间不少于6个月,总疗程不少于12月;部分患者达到HBeAg阴转但未出现HBeAg血清学转换,巩固治疗时间不少于6个月,总疗程不少于18个月也在严密监测下停药;(2)HBeAg阴性CHB患者:达到HBV DNA低于检测下限及ALT复常后巩固治疗时间不少于18个月,总疗程不少于24个月。应用病毒学复发(virological relapse,VR)与否判断患者停药后应答状态。VR定义为HBV DNA>104copies/ml,且间隔2周以上复查确认。肝硬化患者、肝功能失代偿患者排除在外。出现复发的患者均根据既往用药史、肝脏损伤严重程度、患者经济状况及个人意愿等进行了个体化的挽救治疗。结果:第一部分:研究纳入223例CHB患者(138例HBeAg血清学转换患者和85例HBeAg阴性患者),总体中位年龄为28岁(4-70岁),巩固治疗时间为21个月(6-91个月),治疗时间为29个月(12-101个月)。87例患者复发,其中H寻找更多BeAg血清学转转组患者38例,HBeAg阴性组患者49例。第1,3,5和10年的累积复发率(The cumulative relapse rates,CRRs)HBeAg血清学转换组分别为 20.3%,23.4%,27.9%和 30.9%,HBeAg 阴性组分别为 44.7%,52.5%,57.4%和62.3%。HBeAg血清学转换组患者的CRRs低于HBeAg阴性组患者,两者之间有统计学差异(logRank,P<0.001)。HBeAg血清学转换组患者Cox多因素回归分析显示停药时年龄、巩固治疗时间和HBeAg血清学转换所需时间是停药后VR的独立预测因素。<30岁患者的10年CRR仅为15.1%,低于≥30岁患者(55.6%)。年龄<30岁且HBeAg血清学转换时间所需时间>3月的患者的10年CRR低至12.5%。HBeAg阴性组患者Cox多因素回归分析显示停药时年龄和HBV DNA阴转所需时间是停药后VR的独立预测因素。≤20岁患者的CRR低于其他患者(28.6%vs.69.3%,P<0.001),如果结合HBV DNA阴性所需时间≤3月,停药年龄≤20岁患者的10年CRR低至10%。第二部分:83例持续HBeAg消失但未到达HBeAg血清学转换的CHB患者,因其个人意愿并知情同意而停药的患者纳入本研究;将同期HBeAg阳性发生HBeAg血清学转换的190例CHB患者作为对照纳入本研究。通过对两组患者基线特征进行倾向性评分匹配,共有72对患者予以配对,匹配后两组比较结果显示,持续HBeAg消失组患者CRRs高于HBeAg血清学转换组患者且有统计学差异(P=0.036)。83例HBeAg消失CHB患者,平均年龄为32.1±9.5岁,中位治疗时间为49(IQR 36-61)月,SVR患者的中位随访期为72(IQR 36-108)月,其中38例患者复发。停药后第 3,6,12,24,36,60,120 和 180 个月 CRRs 分别为 22.9%,36.1%,41.0%,43.5%,45.0%,45.0%,45.0%和 52.8%。复发患者中 68.4%发生在 NAs 停药后的前3个月,92.1%发生在停用后的1年内。Cox回归分析显示巩固治疗时间(≥24 月 vs.<24 月)(HR0.506,P=0.043)和停药时 HBsAg(≥ 100 IU/mL vs.<100IU/mL)(HR 14.869,P=0.008)是停药后VR的独立预测因子。停药时HBsAg<100 IU/mL患者的CRRs显著低于HBsAg≥100 IU/mL的患者(P<0.001)。51例巩固治疗时间较长(≥24个月)的患者,第3,6,12,24,36,60,120和180个月的CRRs 分别为 17.6%,27.5%,31.4%,31.4%,33.8%,33.8%,33.8%和 44.9%,显著低于巩固治疗时间较短(<24个月)的患者(P=0.012)。83例患者中6例在停药时实现了功能性治愈(HBsAg阴转),停药时HBsAg水平低(≥100IU/ml vs.<100IU/ml)(HR=4.867,P=0.004)、HBeAg 消失所需时间短(HR=1.013,P=0.031)、未复发(HR=0.21,P<0.001)是 HBeAg 消失 CHB 患者停药后功能性治愈的独立预测因子。停药时HBsAg<100IU/ml的患者停药后第1,8.5和10年的累积功能性治愈率分别为11.1%,20%和46.7%。第三部分:本研究共纳入168例CHB患者,其中87例HBeAg阳性(HBeAg血清学转换)和81例HBeAg阴性患者。对于HBeAg血清学转换CHB患者,回归分析显示年龄、停药时HBsAg水平、巩固治疗时间、基线HBV DNA水平和初始未联合IFN治疗是停药后VR的独立预测因子。在停药时年龄≤30岁患者,停药时HBsAg水平<1500IU/ml(OR 19.503,95%CI 1.395-272.650,p=0.027)和初始未联合 IFN 治疗(OR 3.148,95%CI 1.135-8.726,p=0.028)为停药后SVR的独立预测因子。年龄<30岁且停药时HBsAg<1500IU/mL的患者中,仅有1例出现病毒学复发。5例停药时HBsAg<100IU/mL的患者没有复发。11例(12.6%)HBeAg血清学转换CHB患者停药后实现功能性治愈。功能性治愈的患者者停药年龄更小(P=0.013),停药时HBsAg水平更低[中位数163.4(IQR 18.5-715)IU/ml vs.3219(IQR 378.6-10553.5)IU/ml,P<0.001],巩固治疗时间更长(34.8±11.9月vs.23.7±17.0月,P=0.011),随访时Prostate cancer biomarkers间更长(P=0.012)。停药时HBsAg水平<1500IU/ml的患者功能性治率更高。对于HBeAg阴性患者Cox回归分析显示,停药时HBsAg水平(≥250 IU/ml vs.<250 IU/ml)(HR 4.016,p=0.001),年龄(HR 1.069,p<0.001)和 HBV DNA 阴转所需时间(HR 1.221,p=0.010)为停药后VR的独立预测因子。停药时HBsAg<250 IU/mL的患者停药后第1,2,3,5年和10年的CRRs分别为18.7%,26.0%,44.9%和60.6%低于停药时HBsAg≥250 IU/mL的患者(p=0.004)。19例(23.5%)HBeAg阴性患者在停药后实现功能性治愈,与非功能性治愈者相比,功能性治愈者停药时HBsAg值<100 IU/mL(63.2%vs.14.5%,p<0.001)和停药时HBsAg值<250 IU mL(89.5%vs.24.2%,p=0.001)的比例更高且均未复发(P<0.001),治疗时间更长(63.3 月 vs.46.6 月,P=0.043)。停药时 HBsAg<250IU/ml的患者停药后第1,2,3和6年的累积功能性治愈率分别为28.1%,39.5%,43.4%和53.5%。结论:1、在NAs治疗达到CHB指南推荐停药标准的HBeAg阳性(HBeAg血清学转换)和HBeAg阴性患者,其停药后病毒学复发率不同。HBeAg阳性(HBeAg血清学转换)患者停药后病毒学复发率低于HBeAg阴性患者。对于HBeAg阴性CHB患者,NAs停药后复发率更高,需要更严格的停药标准。2、NAs治疗患者若有停药意愿时,针对年龄<30岁的HBeAg阳性(HBeAg血清学转换)CHB患者在经过巩固治疗后,以及针对于年龄≤20岁、HBV DNA转阴所需时间≤3月的HBeAg阴性CHB患者经过一定时间的巩固治疗后,可以考虑停药。3、在国内外首次对于NAs治疗过程中持续HBeAg消失但HBeAb未出现的CHB患者进行了停药后疗效的持久性和安全性研究,停药后累积复发率高于HBeAg血清学转换组患者。在经过≥24月巩固治疗后,HBsAg<100IU/mL的患者,可以考虑谨慎地停药。4、停药时较低的HBsAg对HBeAg阳性(HBeAg血清学转换)CHB患者停药后病毒学应答和功能性治愈有较好的预测价值。HBsAg<1500IU/mL、巩固治疗时间较长(>36月)的年龄≤30岁的年轻患者,停药后持续病毒学应答率高。HBsAg<1500IU/mL的患者停药后功能性治愈率高。HBsAg<100 IU/mL的患者,可以考虑停药。5、停药时较低的HBsAg对HBeAg阴性CHB患者NAs停药后病毒学应答和功能性治愈有较好的预测价值。HBsAg<250 IU/mL且年龄≤40岁的年轻患者停药后持续病毒学应答率高。HBsAg<250 IU/mL的患者停药后功能性治愈率高。6、长期NAs治疗的CHB在严密监测下停药时相对安全的,患者复发主要发生停药后1年内,尤其是前3个月,因此对停药后进行密切监测,特别是在停药后的早期阶段,以确保停药的安全性。