冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前威胁人类健康的主要疾病之一,血运重建是治疗冠心病的重要手段。其中急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是冠心病的最危重类型,具有很高的发病率和死亡率。早期心肌再灌注治疗是改善STEMI患者死亡率及远期预后的主要手段。越来越多的证据证明,由于药物再灌注独特的优势,溶栓结合PCI(percutaneous coronary intervention,PCI)的综合治疗效果并不劣于直接PCI。并且有研究表明,溶栓结合PCI更有利于保护心肌微循环,改善STEMI患者的心肌灌注。在接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者中,约40%-65%的患者存在多支病变。多项临床研究及荟萃分析结果显示完全血运重建(尤其分期完全血运重建)能减少患者心绞痛selleck BLZ945的发生以及患者缺血驱使的再次血运重建。但是对于合并肾功能不全的STEMI多支病变患者,与单一梗死相关血管血运重建相比,分期完全性血运重建的疗效仍有待探索。急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者的常见并发症,特别是在心血管监护病房中。AMI患者在住院期间患AKI的风险很高,发病率为12.1%到55.6%。根据以往研究,AKI对AMI患者的短期和长期预后均有负面影响。早期发现患者的高危因素并及时采取预防措施是减少AKI的有效方法。因此,在临床实践中,早期识别高危AKI患者至关重要。在过去的十年中,已经建立了几种预测冠心病患者AKI的模型。然而,这些模型大多用于预测介入手术期间对比剂肾病的发生。越来越多的证据表明,在急性心肌梗死的临床背景下,AKI具有复杂多样的病理生理学,不仅仅限于介入手术过程中的对比剂使用。然而,临床上缺乏评估AMI患者AKI的预测工具,尤其对于非手术治疗的患者。因此,应用常见指标建立预测AMI患者(包括未接受介入治疗的AMI患者)发生AKI的临床模型具有重要的临时实用价值。由于肾功能不全患者常被排除在随机再灌注治疗研究之外,对于急性心肌梗死合并肾功能不全患者诊断与治疗的循证医学证据较少。因此,本系列研究将围绕三个部分进行探讨。第一部分探讨尿激酶原溶栓联合早期PCI治疗STEMI合并轻度肾功能不全患者的安全性及有效性。第二部分分析对于合并肾功能不全的STEMI多支病变患者,与单一梗死相关血管血运重建相比,完全性血运重建的远期疗效。第三部分:应用常见临床指标建立AMI患者(包括未接受介入治疗的AMI患者)发生AKI的预测模型。第一部分STEMI合并轻度肾功能不全患者溶栓结合PCI与直接PCI的临床对比研究目Laboratory Fume Hoods的:探索早期溶栓联合PCI对STEMI合并轻度肾功能不全患者的有效性和安全性。方法:回顾性分析127例急性STEMI合并轻度肾功能不全患者的临床资料,其中其中男性97例,女性30例,年龄30～74岁,平均58.18±11.66岁。根据患者急诊冠脉造影前是否接受静脉溶栓治疗将患者分为:溶栓联合PCI组(F-PCI组,41例)和直接PCI组(P-PCI组,86例)。比较两组患者冠脉血流情况、血栓负荷、心肌灌注水平、植入支架的数量及长度、手术前后血肌酐水平、出血并发症、住院死亡率及出院1年内的主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的发生率。结果:F-PCI组患者从症状到球囊扩张的时间显著长于P-PCI(8.20±2.61h vs.6.51±2.14h,P<0.01),但是F-PCI组患者从症状到溶栓治疗的时间显著短于P-PCI组从症状到球囊扩张的时间(4.52±1.13h vs.6.51±2.14h,P<0.01)。冠脉造影时F-PCI组术前TIMI血流3级的比例显著高于P-PCI组(65.9%vs.14.0%,P<0.01),F-PCI组的高血栓负荷的比例显著低于P-PCI组(29.3%vs.84.8%,P<0.01)。F-PCI组的TMPG3级的比例显著高于P-PCI组(75.6%vs.55.8%,P<0.01)。F-PCI组对比剂用量少于P-PCI组(65.85±21.68m Lvs.73.60±19.15m L,P<0.05)。两组患者的院内死亡率、出血发生率、射血分数、对比剂肾病发生率无统计学差异。两组患者出院后1年MACE发生率无统计学差异。结论:对于轻度肾功能不全的STEMI患者,与直接PCI相比,溶栓结合PCI:1)可获得更佳的心肌灌注;2)可减少对比剂用量,保护肾功能;3)并未增加大出血风险。第二部分STEMI合并多支冠状动脉病变并伴有肾功能不全患者分期完全血运重建与单一梗死相关血管血运重建的临床对比研究目的:比较分期完全性血运重建与单一梗死相关血管血运重建对治疗STEMI合并多支病变并伴有肾功能不全患者的远期预后的影响。方法:回顾性分析152例接受急诊PCI治疗的STEMI合并多支病变并伴有肾功能不全患者的临床资料,其中男性94例,女性58例,年龄33～81岁,平均60.41±9.56岁。根据患者住院期间是否分次完成完全性血运重建分为完全性血运重建组(complete revascularization group,CR组,87例)和梗死相关血管血运重建组(infarct-related artery revascularizatselleckion group,IRA组,65例)。观察患者出院后3年的MACE的累积发生情况。结果:CR组平均住院时间长于IRA组(11.98±3.77 vs.10.65±4.03,P<0.01),CR组平均每位患者的支架数量多于IRA组(2.61±0.62 vs.1.25±0.59,P<0.01),CR组的平均每位患者支架总长度长于IRA组(56.25±13.28mm vs.28.45±18.75mm,P<0.01)。CR组的MACE事件发生率显著低于IRA组(11.7%vs.22.7%,P=0.039),两组患者的3年死亡率无统计学差异(P>0.05)。CR组的缺血驱使的血运重建率显著低于IRA组(4.8%vs.15.2%,P=0.011),其中两组患者的罪犯血管血运重建发生率无统计学差异(P>0.05),CR组患者的非罪犯血管的血运重建率显著低于IRA组(2.1%vs.10.6%,P<0.01)。入院时、出院时两组间肾小球滤过率均没有统计学差异(P>0.05)。结论:对于合并肾功能不全的STEMI多支病变患者,分期完全性血运重建较单一罪犯血管血运重建可降低三年MACE事件,主要表现为降低缺血驱使的再次血运重建,并且未对肾功能产生显著影响。第三部分急性心肌梗死患者中急性肾损伤的预测研究:新型列线图的开发和评估目的:急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者的一种常见并发症,显著影响患者的近期和远期预后。本研究旨在调查相关风险变量,并创建一个预测AMI患者住院期间发生AKI的预测模型,以便尽早进行预防。方法:数据来自美国重症监护医疗信息库-IV(1.0版)的数据。我们共纳入了1520名因急性心肌梗死于心血管重症监护室住院的患者。主要观察结果是住院期间发生AKI。使用LASSO回归模型和logistic回归分析,确定AKI的独立危险因素。使用多元logistic回归分析构建预测模型。使用C指数、校准图和决策曲线分析评估预测模型的区分度、校准度和临床实用性。采取自助验证方法进行内部验证。结果:在1520名急性心肌梗死患者中,731名(48.09%)在住院期间发生AKI。血红蛋白、估算肾小球滤过率、血钠、碳酸氢盐、总胆红素、年龄、心力衰竭和糖尿病被确定为AKI的独立危险因素(P<0.01)。模型显示出良好的区分度,C指数为0.857(95%CI:0.807-0.907),以及良好的校准度。决策曲线分析显示,当AKI的可能性阈值设定为10%时,AKI列线图具有临床实用性。结论:该列线图可以成功预测AMI患者中AKI的风险,并提供关键信息,有助于及时和有效的干预。